Контактные данные

Цель обращения

ФИО *

Пол

Мужской Женский

Возраст

Телефон

Email *

Я ознакомлен с Положением об обработке и защите персональных данных
и даю свое Согласие на сбор, обработку и хранение моих персональных данных.

Состояние здоровья

Перенесенные заболевания

Гепатит

Герпес

Заболевания с T > 38° за последние полгода

Хронические заболевания

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет

Заболевания щитовидной железы

Заболевание надпочечников

Заболевания кожи, наблюдение у дерматолога

Желудочно-кишечные заболевания

Аллергические реакции

Постоянный приём лекарственных препаратов

Последнее медицинское обследование

Менее полугода назад Более полугода назад

Для женщин

Есть ли избыточное оволосение по мужскому типу (грубые, темные волосы над верхней губой, на подбородке, груди, внизу живота)?

Нет Да

Менструальный цикл

Стабильный

Нестабильный

Вы беременны?

Нет Да

Вы сейчас на грудном вскармливании?

Нет Да

Состояние кожи волосистой части головы

Жалобы *

Давность проблемы

Какие препараты для лечения волос вы использовали в течение последних 6 месяцев?

Состояние кожи головы

Перхоть Зуд Воспаление

Фотографии 5 фотографий: спереди, сверху, с боков, сзади. Волосы д.б. сухими, без начеса и укладочных средств

Вы можете отправить фото сейчас или сделать это позже в переписке с врачем.

Перетащите сюда или кликните, чтобы выбрать фото

Заочная консультация трихолога